Enkelttilskud til hydromorfon eller tapentadol

Enkelttilskud til hydromorfon eller tapentadol

1. Ansøgende læges/sygehus navn og postadresse
2. Patientens navn og adresse
7. Diagnose og begrundelse for lægemiddelvalget
Ansøgningen bør indeholde oplysning om patientens behov for behandling med stærke opioider og en beskrivelse af tidligere behandlingsforsøg med relevante smertestillende lægemidler. Der skal som hovedregel være forsøgt be-handling med morfin og oxycodon i ækvieffektive doser i forhold til det ansøgte lægemiddel. For neuropatiske smerter endvidere TCA, gabapentin og pregabalin.
c. Behandlingsforsøg
(Angiv hvilke billigere smertestillende lægemidler, patienten har været forsøgt behandlet med, herunder anvendte doser og behandlingsvarighed samt eventuelle bivirkninger og/eller utilstrækkelig ef-fekt, der er observeret under behandlingen)
Send

Generelle oplysninger

Ansøgningsskemaet skal anvendes ved ansøgning om enkelttilskud til de anførte lægemidler efter sund-hedslovens § 153, stk. 1, jf. § 145.

Der kan opnås supplerende tilskud efter sundhedslovens §§ 147, 148 og 151 (kronikertilskud, terminal-tilskud og forhøjet tilskud), lov om social service, lov om aktiv socialpolitik eller lov om social pension, såfremt patienten opfylder betingelserne efter disse bestemmelser eller love. Der findes særlige ansøg-ningsskemaer, hvis man vil ansøge Sundhedsstyrelsen om kronikertilskud, terminaltilskud eller forhøjet tilskud. Henvendelse om tilskud efter de sociale love skal ske til de sociale myndigheder i patientens bopælskommune (socialcenteret).

Medicintilskud – herunder enkelttilskud – forudsætter, at lægemidlet ordineres på recept og købes på et dansk apotek.

Sådan udfylder du skemaet

Rubrikkerne udfyldes med tydelig maskinskrift eller blokbogstaver. Vejledning til at udfylde rubrik 3-8 følger nedenfor:

3. Patientens CPR-nummer er nødvendigt af hensyn til registreringen af en eventuel bevilling i Det Centrale Tilskudsregister (CTR) og patienten dermed kan få gavn af bevillingen.

4. Lægens ydernr. eller sygehusets + afdelingens kode benyttes til adressering af svar på ansøgningen. Er der ikke tildelt noget ydernr. eller sygehus + afdelingskode markeres dette med et minus i feltet. Påfør da venligst også telefonnummer i dette felt. Telefonnummeret vil da blive anvendt som et fik-tivt ydernr., som bedes benyttet fremover.

5. En bevilling gælder også andre lægemidler med samme indholdsstof og administrationsvej. I tilfæl-de af ansøgning om magistrelt fremstillede lægemidler anføres kun de(t) aktive indholdstof(fer) samt læge- middelform/administrationsvej, fx ”magistrel fremstilling/indholdsstof X, peroral”.

6. Såfremt rubrik 6 ikke er udfyldt vil der i de fleste tilfælde blive givet tilskud med 3 måneders tilba-gevirkende kraft. Der kan bevilges tilskud med virkning fra indtil 180 dage før Sundhedsstyrelsens modtagelse af ansøgningen om enkelttilskud, jf. bekendtgørelsen om medicintilskud.

8. Lægen indestår med sin underskrift for rigtigheden af de afgivne oplysninger.