Umsókn um hækkað tilskot til heilivág

Niðan fyri standandi umsóknarskjal skal útfyllast og sendast tilskotsnevndini við at trýsta á 'Send' knøttin.

Hækkað tilskot

1. Ansøgende læges/sygehus navn og postadresse
2. Patientens navn og adresse
8. Diagnose og begrundelse
Forhøjet tilskud til et lægemiddel kan bevilges, hvis patienten af særlige grunde ikke kan benytte de billigere synonyme (samme aktive indholdsstof) lægemidler, som er årsagen til, at der ikke er fuldt tilskud til det ansøgte lægemiddel. Som hovedregel skal behandling med de billigere alternativer være forsøgt, og der skal være observeret uacceptable bivirkninger ved behandlingen.
Behandlingsforsøg.
Angiv hvilke billigere synonyme lægemidler patienten har været forsøgt behandlet med, varigheden af behandlingsforsøgene, samt de bivirkninger (eller evt. manglende effekt) der er observeret under behandlingen
Lægemiddel 1:
Lægemiddel 2:
Lægemiddel 3:
Allergi
Allergi.
Hvis patienten har dokumenterede allergier overfor indholdsstoffer i de billigere produkter, kræver Lægemiddelstyrelsen ikke behandlingsforsøg med disse produkter.
Epilepsipatienter med særlig høj terapeutisk tærskel. Der kan eventuelt bevilges forhøjet tilskud til et lægemiddel mod epilepsi, som er dyrere end tilskudsprisen, til epilepsipatienter, som har en høj terapeutisk tærskel, og som er vanskelige at indstille på terapeutisk dosis uden at få klinisk uacceptable bivirkninger. For lægemidler, der indeholder lamotrigin eller topiramat, drejer det sig om epilepsipatienter, som efter optitrering først bliver anfaldsfrie eller opnår acceptabel anfaldskontrol ved en medicinfastende plasmakoncentration (målt umiddelbart før indtag af morgendosis) af lamotrigin/topiramat på over 30 mikromol/l.
Påbegyndelsen af behandling
Angiv dato for påbegyndelsen af behandling og optitrering med det ansøgte lægemiddel
Angiv plasmakoncentration(er) ved anfaldsfrihed/acceptabel anfaldskontrol på det ansøgte lægemiddel
Send

Vejledning

Generelle oplysninger 

Lægemidler med generelt tilskud, som kan substitueres på apoteket, er samlet i grupper, hvor der kun gives tilskud svarende til prisen på det billigste lægemiddel i gruppen (tilskudsprisen). I gruppen indgår kun synonyme lægemidler, dvs. lægemidler med samme aktive indholdsstof i samme styrke og med samme biotilgængelighed (dvs. parallelimporterede produkter og generika). Gruppen kaldes en tilskudsgruppe. Dette ansøgningsskema skal anvendes ved ansøgning om forhøjet (fuldt) tilskud til lægemidler, der indgår i en tilskudsgruppe, og som følge af dette ikke har fuldt tilskud. Forhøjet tilskud kan i henhold til Ll 178-09 § 221um almenna heilsutrygd bevilges i ganske særlige tilfælde, når patienten ikke kan benytte de billigere lægemidler, som bestemmer tilskudsprisen for det ansøgte lægemiddel. 

Søges der om forhøjet tilskud til flere lægemidler til samme patient, skal der udfyldes et skema for hvert lægemiddel. 

Medicintilskud til lægemidler – herunder forhøjet tilskud – forudsætter, at lægemidlet købes på et færøsk apotek.