Umsókn um einstaklingatilskot til
bisfosfonatir (m.a. alendronat), denosumab (Prolia, Xgeva) ella raloxifen (Evista)

Niðan fyri standandi umsóknarskjal skal útfyllast og sendast tilskotsnevndini við at trýsta á 'Send' knøttin. 

Heilivágur fyri osteoporosu

1. Ansøgende læges/sygehus navn og postadresse
2. Patientens navn og adresse
7. Diagnose og begrundelse for lægemiddelvalget
Der er klausuleret tilskud til alendronat til patienter med lavenergifraktur i hoften. For øvrige patienter, der behandles med alendronat, skal der søges om enkelttilskud.
Hvis patienten opfylder pkt.a, skal resten af skemaet ikke udfyldes:
a:
Enkelttilskud til alendronat kan normalt bevilges, når patienten - undtagen patienter med lavenergifraktur i hoften - opfylder mindst ét af kriterierne under pkt. c-f.
Enkelttilskud til øvrige osteoporosemidler kan normalt bevilges, når patienten - udover pkt. b - opfylder mindst ét af følgende kriterier (pkt. c-f):
b:
c:
Verificeret ved røntgen. En fraktur i columna defineres som et af følgende forhold:
  • Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde.
  • Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.
d:
e:
f:
Risikofaktorer for udvikling af osteoporotisk fraktur:
Arvelig disposition i lige linie for osteoporose, kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m2), tidligere lavenergifraktur, osteogenesis imperfecta, abnormt tidlig menopause (< 45 år), systemisk glukokortikoidbehandling, rygning, stort alkoholforbrug, ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens, behandling med aromatasehæmmere, samt antiandrogener mod prostatacancer, alder over 80 år. Desuden sygdomme associeret med osteoporose, såsom anorexia nervosa, malabsorption (herunder tidl. gastrectomi), primær hyperparathyreoidisme, hyperthyreoidisme, organtransplantation, kronisk nyreinsufficiens, mb. Cushing, mb. Bechterew, mastocytose, rheumatoid artrit eller myelomatose, svær KOL.
Send
Til tilskotsnevndina at fylla út!

Vejledning

Generelle oplysninger
Ansøgningsskemaet skal anvendes ved ansøgning om enkelttilskud til ikke generelt tilskudsberettigede lægemidler (farmaceutiske specialiteter eller magistrelt fremstillede lægemidler). 

Der kan ikke opnås yderligere tilskud til lægemidler, som allerede er tilskudsberettigede. 

Ansøgning om enkelttilskud til en ikke markedsført farmaceutisk specialitet kan kun behandles, såfremt er meddelt udleveringstilladelse fra landslægen. 

Udfyldelse af skemaet 
Rubrikkerne udfyldes med tydelig maskinskrift eller blokbogstaver 

3. Patientens p-tal er nødvendigt . 

4.Sygehus afd. eller ydernr. 

5. En bevilling gælder også andre lægemidler med samme indholdsstof og administrationsvej. I tilfælde af ansøgning om magistrelt fremstillede lægemidler anføres kun de(t) aktive indholdstof(fer) samt læge- middelform/administrationsvej, fx ”magistrel fremstilling/indholdsstof X, peroral”. 

6. Såfremt rubrik 6 ikke er udfyldt vil der i de fleste tilfælde blive givet tilskud med 3 måneders tilbagevirkende kraft. 

7. Der ønskes en kort redegørelse for, at det pågældende lægemiddel er af særlig betydning for patientens behandling. Der lægges vægt på, at lægen gennem sine kliniske observationer har holdepunkter herfor. Det må anføres, om den aktuelle sygdom er forsøgt behandlet med andre lægemidler, hvilke disse er og med hvilket resultat, herunder eventuelle seponeringsresultater. Til yderligere begrundelse for ansøgningen kan fremsendes kopi af relevante udskrivningsbreve fra sygehusafdelinger og/eller speciallægeudtalelser, herunder eventuelle røntgen- og laboratoriefund. Som hovedregel skal der, hvor det er muligt, oplyses om behandlingen med det ansøgte lægemiddel har vist effekt. For lægemidler, hvis virkning er verificeret gennem laboratoriemæssige resultater, ønskes disse i regelen oplyst fra både før og under behandlingen med det aktuelle lægemiddel. Der gøres opmærksom på, at indsendte bilag ikke returneres.