Umsókn um einstaklingatilskot til
donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) ella galantamin (Remenyl)

Niðan fyri standandi umsóknarskjal skal útfyllast og sendast tilskotsnevndini við at trýsta á 'Send' knøttin. 

Kolinesterasu-tálmarir

1. Ansøgende læges/sygehus navn og postadresse
2. Patientens navn og adresse
7. Diagnose og begrundelse for lægemiddelvalget
Enkelttilskud kan normalt bevilges ved let til moderat (middelsvær) Alzheimers demens og Lewy Body demens eller let til moderat (middelsvær) demens som led i Parkinsons sygdom. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi og/eller geriatri, og andre demenssygdomme (specielt reversible demenstilstande) skal være udelukkede, bl.a. ved CT-scanning. Bevilgede enkelttilskud tidsbegrænses til 15 mdr., punkt a, b og d skal som hovedregel udfyldes.

Ved ansøgning om forlængelse af en bevilling efter 15 mdr. kræves udelukkende angivelse af, om der fortsat er effekt af behandlingen og angivelse af den nuværende sværhedsgrad af patientens demens, testet af en alment praktiserende læge eller speciallæge, punkt a, b og c skal udfyldes.
a. Diagnose (kryds af)
b. Sværhedsgrad af patientens demens. Angiv sværhedsgrad (kryds af)
d. Scanning af hjernen (kryds af)
Send
Til tilskotsnevndina at fylla út!

Vejledning

Generelle oplysninger 
Ansøgningsskemaet skal anvendes ved ansøgning om enkelttilskud til ikke generelt tilskudsberettigede lægemidler (farmaceutiske specialiteter eller magistrelt fremstillede lægemidler). 

Der kan ikke opnås yderligere tilskud til lægemidler, som allerede er tilskudsberettigede. 

Ansøgning om enkelttilskud til en ikke markedsført farmaceutisk specialitet kan kun behandles, såfremt er meddelt udleveringstilladelse fra landslægen. 

Udfyldelse af skemaet 
Rubrikkerne udfyldes med tydelig maskinskrift eller blokbogstaver 

3. Patientens p-tal er nødvendigt . 

4.Sygehus afd. eller ydernr. 

5. En bevilling gælder også andre lægemidler med samme indholdsstof og administrationsvej. I tilfælde af ansøgning om magistrelt fremstillede lægemidler anføres kun de(t) aktive indholdstof(fer) samt læge- middelform/administrationsvej, fx ”magistrel fremstilling/indholdsstof X, peroral”. 

6. Såfremt rubrik 6 ikke er udfyldt vil der i de fleste tilfælde blive givet tilskud med 3 måneders tilbagevirkende kraft. 

7. Der ønskes en kort redegørelse for, at det pågældende lægemiddel er af særlig betydning for patientens behandling. Der lægges vægt på, at lægen gennem sine kliniske observationer har holdepunkter herfor. Det må anføres, om den aktuelle sygdom er forsøgt behandlet med andre lægemidler, hvilke disse er og med hvilket resultat, herunder eventuelle seponeringsresultater. Til yderligere begrundelse for ansøgningen kan fremsendes kopi af relevante udskrivningsbreve fra sygehusafdelinger og/eller speciallægeudtalelser, herunder eventuelle røntgen- og laboratoriefund. Som hovedregel skal der, hvor det er muligt, oplyses om behandlingen med det ansøgte lægemiddel har vist effekt. For lægemidler, hvis virkning er verificeret gennem laboratoriemæssige resultater, ønskes disse i regelen oplyst fra både før og under behandlingen med det aktuelle lægemiddel. Der gøres opmærksom på, at indsendte bilag ikke returneres. 

Vegleiðing

Lesi meira um donsku vegleiðingar hjá Lægemiddelstyrelsen við at trýsta her

Spurningar til tilskotsnevndina kunnu sendast til
susanna.rubeksen@apotek.fo